Iscrizione

Iscrizione a Doc2Emilia

Scritto da Massimiliano Ferrari.

1.Versa la quota associativa di 20,00€ sul conto intestato a:

Ragione sociale/beneficiario: DOC2EMILIA

IBAN: IT 67 O 02008 12800 000104553660

Causale: Iscrizione

2.Clicca sul modulo online e compilalo in tutte le sue parti. Riceverai un'email con il PDF da stampare, firmalo e invialo a Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.

3.Riceverai via email la conferma dell'iscrizione e la tua tessera personale.

4.Stampa la tessera e conservala.


Il numero di tessera ti verrà richiesto per partecipare alle attività dell'Associazione.


Il/La sottoscritto/a
Nome
Cognome
Nato/a a
Provincia
il
Residente in:
Via
Civico
CAP
Comune
Provincia
Cod. Fiscale
Telefono
E-mail
Laurea in Medicina e Chirurgia conseguita presso l'Università:
Nome
Anno accademico
Iscrizione all'ordine dei medici di
Numero
Specializzazione in
Attuale occupazione

trovandosi in accordo con i principi dell'Associazione

CHIEDE

di entrare a far parte dell'Associazione "Doc2Emilia" in qualità di SOCIO e ritira apposito tesserino di riconoscimento, di ricevere conferma dell'accettazione della sua richiesta o un motivato rifiuto da parte del Consiglio Direttivo. La quota associativa annua richiesta di Euro 20,00 viene versata al momento dell'iscrizione (l'anno sociale inizia il 1 gennaio e termina il 31 dicembre di ciascun anno).

Il versamento viene effettuato a mezzo (barrare la casella):

Numero C.R.O.
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Dati inviati, ricevarai un'email sulla tua casella di posta.

Stampa e firma il PDF allegato e rispediscilo a Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.